서울생활문화센터 낙원

동아리 인증 신청서

※ 동아리 인증 신청 전 안내 및 주의사항

24년 요모조모 아지트 신청 시, 동아리 인증 신청서를 함께 제출하셔야 접수가 인정됩니다.

추후 센터 기획 프로그램 또는 행사 개최 시 인증 동아리를 초청드릴 수 있습니다.

동아리 명			동아리 창단 년도
대표자 명			대표자 연락처
대표자 이메일 주소			동아리 활동 인원
동아리 활동 영역	□ 미술	□ 연극		□ 독서		□ 무용
	□ 공예	□ 음악		□ 영상		□ 소모임
	□ etc. ( )
동아리 활동 세부 영역	아래는 동아리 활동 영역을 자세하게 작성해주세요! / 예시) 음악 – 악기연주(우쿨렐레 연주 동아리)
동아리 소개
동아리 활동 양력
동아리 향후 활동 계획 (2024년 기준)
동아리 SNS 주소 (생략 가능)

개인정보 수집 및 이용 동의

본인은 서울생활문화센터 낙원 동아리 인증과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인 정보의 수집 및 이용, 제공에 동의합니다.

가. 개인정보 수집 및 이용, 제공 목적

- 서울생활문화센터 낙원이 지원하는 지원 사업 신청과 선정 평가 등을 위한 최소 정보 수집 및 이용

나. 개인정보 수집 및 이용, 제공 항목

- 이름, 동아리 명, 연락처, 전자우편 등

다. 개인정보의 보유 및 이용, 제공 기간

- 본 동의 이후 작성한 이후로부터 2년

라. 동의 거부 권리 인지와 동의 거부에 따른 신청 불가 인지 확인

- 본인은 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며 인지하고 있음

- 본인은 개인정보 수집 및 이용 미동의 시, 동아리 인증 신청이 불가함을 인지하고 있음

2024년     월      일

대표자 성명 :              (인)

서울생활문화센터 낙원 귀중